为进一步规范定点医药机构诊疗服务与用药行为，严防不合理“超量用药”背后的欺诈骗保风险，坚决遏制“串换药品”、“倒卖药品”、“药品回流”等违法违规行为，切实保障医保基金安全和参保群众用药权益，宁陕县医疗保障经办中心于近期在全县范围内集中开展针对定点医疗机构和定点零售药店的“超量用药”专项检查行动。
揪出“病根子” 瞄准三大风险
本次行动以“超量用药”为切入点和突破口，重点排查可能由此衍生的、严重危害基金安全与市场秩序的三大类风险行为：严查“串换药品”，核查定点医药机构是否存在将医保目录外药品、生活用品、保健品等，通过篡改名称、编码等方式，串换为目录内药品进行医保结算的骗保行为。严打“倒卖药品”， 检查是否存在利用医保身份超量开药、套取药品，或通过虚构诊疗项目等方式获取药品，进而非法销售牟利的违法活动。严防“药品回流”， 重点监控药品购销存记录，核查是否存在已结算的医保药品（尤其是高价药、慢性病用药）非法回流至市场或医药机构进行二次销售的违规链条。整治“超量用药”源头， 同时检查医师处方的合理性、必要性，是否存在无指征、超常规、超疗程开具药品，为上述违法行为提供“药源”的问题。
用上“火眼睛” 实施精准打击
为确保专项检查精准高效，宁陕县医保经办中心用“数据穿透+现场稽核”模式，形成强大监管合力。大数据智能监测，依托医保信息平台和智能监控系统，对全县参保人员就医购药数据进行全量分析，重点筛查短期内高频次、同品种大剂量开药、一人持多卡分散开药、药品进销存数量严重不符等异常数据线索，精准锁定可疑机构和人员。全链条现场稽核，内控稽核股深入定点医药机构，不限于检查处方、病历、结算数据，更延伸核查药品采购发票、随货同行单、实际库存、销售流向记录等，追踪药品“进、销、存、用”全链条痕迹，重点比对医保结算数据与实际消耗情况，发现“账实不符”、“药款分离”等疑点。
扎紧“铁笼子” 巩固高压态势
对检查发现的涉及“超量用药”以及由此关联的“串换、倒卖、回流”药品等违法违规行为，将依法依规从严从重处理。全额追回基金损失，对查实的违规结算医保基金，一律全额追回。顶格处理协议机构， 对涉事定点医药机构，依据服务协议和管理规定，视情节给予约谈警示、限期整改、通报批评、暂停医保服务、终止服务协议等处理，并公开曝光。
本次专项检查不仅是集中整治，更是长效机制建设的起点。宁陕县医保经办中心郑重声明，打击欺诈骗保、维护基金安全是医保部门的神圣职责。宁陕县医保经办中心将以“零容忍”的态度，持续高压监管，对任何形式的医保违法违规行为，特别是“串换、倒卖、回流”药品等恶性欺诈骗保行为，发现一起，严查一起，绝不姑息。我们呼吁全县定点医药机构自觉规范行为，广大参保群众依法依规使用医保权益，共同守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，构建安全、规范、高效的医疗保障环境。（马晓芳）
责编：张颖
编辑：时雨
