国家基本公共卫生服务项目自2009年实施以来，历经十五年的发展与沉淀，已成为提升居民健康水平的关键力量。陈仓区围绕慢性病患者健康管理、老年人健康管理和老年人中医药健康管理项目，全力推进“健康守护”“人才强基”和“基层服务”，构建起一张覆盖全区、体系完备、分工明确、功能互补的慢性病综合防控网络。
一、十五年巨变，铸就坚实健康根基
（一）服务网络：从“零散覆盖”到“全域贯通”
十五年前，基层医疗机构服务能力十分有限，健康服务的覆盖范围较为零散。通过常态化多渠道宣传，更多居民了解到了项目的重要性和内容，提高了参与积极性；通过持续强化指导培训，已构建起“区项目办统筹 + 基层机构实施 + 村/社区网格协助”的完整服务体系。中医馆实现全覆盖，215家村卫生室均能熟练提供中医适宜技术服务，做到了健康服务触达“最后一公里”。
（二）健康管理：从“简单筛查”到“精准闭环”
十五年前，项目服务内容相对简单，难以全面评估居民的健康状况。如今除了基本检查外，新增了尿常规、血常规、糖化血红蛋白、血脂、血糖、肝肾功能、心电图、腹部B超、DR胸部X线片、新五项老年健康专项评估、中医健康指导与中医体质辨识等辅助检查。
通过35岁以上首诊测血压、46项干预措施、肿瘤登记、死因监测登记等，慢性病管理实现了从“被动随访”到“早筛查+个性化干预+长效监测”的重大转变。全区高血压患者规范管理率达到76%，血压控制达标率77%；糖尿病患者规范管理率达到77%，血糖控制达标率78%。肿瘤登记数据连续4年纳入国家年报。
（三）人才队伍：从“技术薄弱”到“专业过硬”
十五年前，各基层医疗机构人员的专业能力不足，存在“不会干、不敢干”的畏难情绪。多年间累计开展了42期专项培训，覆盖3600人次，不定期开展各类线下业务一对一指导和督导检查；邀请省市慢病专家授课，将先进的理念和技术引入基层；通过“请进来+送出去”的培养模式，选派优秀人员到上级医疗机构进修学习，不断拓宽基层的视野和知识面。
（四）居民参与：从“认知不足”到“主动配合”
十五年前，居民对国家基本公共卫生服务项目知晓率低，甚至存在抵触情绪或对服务存在误解。通过线下专题讲座、线上短视频或科普推文宣传等，累计进机关28次，进家庭705次，举办讲座242场，发放宣传资料6.4万余份、宣传手提袋和健康礼品2.7万余份，居民健康素养得到显著提升，对项目的认可程度不断提高。现已为65岁以上老人年均免费体检4万余人次，体检率稳超65%，实现了“早发现、早干预”的良性循环。
二、核心效果，彰显公卫服务实力
（一）干预效果：慢病防控成效量化凸显
1.病情控制能力显著增强：血压控制达标率从35%大幅提升至77%，血糖控制达标率从40%提升至78%。有效降低了脑卒中、糖尿病肾病等并发症的发生率，近五年慢病相关重症住院人次年均下降8.2%。
2.健康风险早筛能力提升：65岁以上老年人慢性病早发现率从22%升至59%，早期认知障碍等隐患提前干预率达48%。年均减少老年人因晚期疾病紧急就医次数约1.2万人次。
3.健康行为养成率提高：慢病患者中坚持规律运动、合理饮食的比例达63%，较初期提高了35%；吸烟、酗酒等不良生活习惯发生率下降28%，健康生活方式逐步成为居民共识。
（二）居民满意度：服务认可度持续走高
最新抽样调查显示，慢性病患者对随访服务、用药指导的满意度达92%，65岁以上老年人对免费体检、中医健康指导的满意度达95%，较2019年（项目中期）分别提高18个、21个百分点。
（三）健康知晓率：项目认知与知识普及见效
居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率从30%大幅提升至82%。慢病患者对高血压、糖尿病规范管理内容的知晓率达88%，65岁以上老年人对免费体检项目范围的知晓率达91%，较项目初期均实现翻倍增长。
三、未来展望，续写健康事业华章
（一）强化全程管理
深化慢性病患者“筛查-干预-监测”全流程管理，将体重管理全面融入慢病防控体系，响应国家“体重管理年”活动要求，在常规健康管理中增加代谢评估、体重体脂分析等内容，制定涵盖合理膳食、适量运动的个性化体重干预方案。同时，紧密结合老龄化社会健康养老需求，将中医药技术服务深度嵌入老年慢病管理，通过体质辨识、针灸理疗、中药调理等方式改善症状、延缓并发症进展，细化贴合老年人实际需求的“防-治-康”一体化服务。
（二）创新服务模式
充分利用新媒体的传播优势，通过制作生动有趣的短视频、开展线上直播讲座、推送实用的科普推文等，重点普及科学减重理念与中医药“未病先防”思想。线下打造“健康服务+体重管理+中医药”融合场景，在健康义诊、主题活动中增设中医体质咨询、耳穴压豆、八段锦教学等体验项目，推广中西医结合的体重干预与慢病调理方案，将健康知识以更加便捷易懂的方式传递给广大居民。
（三）夯实发展基础
持续加强对基层医疗机构的业务指导，定期组织专业培训、学术交流和业务竞赛等，不断提升服务能力和技术水平。全力备战国家慢性病综合防控示范区复审，进一步完善慢性病防控体系，提升防控能力。
未来将不断加强队伍建设，持续创新工作模式，为国家慢性病综合防控示范区复审奠定坚实基础，为推动全区医养结合服务事业高质量发展贡献更多智慧和力量。（来源：陈仓疾控）
责编：张颖
编辑：时雨
