岐山是周礼之乡。近年来，县残联坚持“政府主导、部门协同、精准服务”的原则，探索出“精准筛查、精准服务、精准保障”的“三精”路径，围绕“三瘫一截”残疾人这个重点，兼顾其他困难残疾人的康复需求和签约意愿，形成可复制、可推广的残疾人家庭医生签约岐山模式。目前，全县残疾人家庭医生签约率达到持证残疾人的45%，服务满意度达96%，真正做到了“签约一人、服务一家、温暖一方”。
高位推动，下好“一盘棋”。成立专项工作领导小组，由政府分管领导牵头，卫健、民政、残联、财政等部门负责人为成员，明确各部门职责分工，形成“政府主导、残联牵头、卫健协同、多部门联动”的工作格局。制定专项工作方案和时间表、路线图，定期召开推进会、调度会，及时解决工作推进中的堵点难点问题强化顶层设计，结合残疾人健康需求特点，明确签约服务覆盖率、重点人群签约率、服务履约率等核心指标，确保工作靶向精准、推进有力。采取公开招标的方式，择优选择医疗资源丰富，设备先进的医疗机构承接残疾人家庭医生签约项目，督促指导中标医疗机构优先选派有残疾人服务经验、专业技术精湛、沟通能力强的医护人员组建家庭医生签约服务团队。岐山县财政在十分紧张的情况下，每年列支40万元用于残疾预防和康复救助资金与家庭医生签约资金配合使用，使家庭医生签约服务项目成为家喻户晓的政府“重点惠民工程”。
精准举措，织密“一张网”。“三色”分级，定制服务。 由家庭医生签约团队印制红黄蓝“三色”服务卡，红色为重度、多重肢体残疾人，为其提供上门巡诊、压疮预防、康复指导等服务；黄色为精神、智力残疾人提供用药提醒、心理慰藉、危机干预等服务，蓝色为其他类别残疾人提供“按需预约+集中随访”，签约医生团队根据残疾人健康状况、科学评估后，针对不同残疾类别制定服务方式和服务内容及年度服务计划，定期上门随访或线上问诊，动态调整服务内容。“差异化”服务，康复到家。推出“基础服务+个性化套餐”模式，按照“基本包+康复包+辅具包”模块化设计，基础服务用基本包主要是为签约的残疾人提供基本医疗和健康宣教服务，开展体重、血压、血糖、心电图等基础检测检查；个性化套餐使用康复包和辅具包主要是为精神残疾人提供用药指导咨询、心理疏导、上门出诊等定制化服务，为患有糖尿病、高血压的残疾人提供用药指导、健康饮食、宣教服务，为肢体残疾人提供康复指导、康复训练、辅具适配等服务，2025年累计适配辅具860余件、康复训练2000人次。“团队+专班”，服务下沉。按“2+1+1+N”团队（2名家庭医生、1名康复师、1名村级专委，N名志愿者），组成家庭医生签约团队，采取“集中+上门”的方式，在各村委会进行集中签约，行动不便，卧病在床的上门签约，重点关注重度残疾、独居残疾、失能半失能残疾等特殊群体，人均每个季度至少享有一项服务，实现“应签尽签、愿签尽签”，确保签约一人、履约一人、受益一人，切实提升残疾人的获得感和幸福感。四是围绕签约覆盖率、服务履约率、残疾人满意度开展督导检查，建立“签约—履约—评价—改进”闭环机制。采取现场督导、随机抽访、电话回访、问卷调查等形式，对签约数质量进行监督检查和科学评价，并及时向签约方进行反馈，持续优化和提升家庭医生签约的服务质量，2025年实现签约人数6600余人，群众满意度96%。
资源聚合，拧成“一股绳”。部门联动，打造家庭医生签约“增程”版。积极与县卫健局、医保局、民政局、退役军人事务局联系，残联部门全面摸排辖区内残疾人底数，建立健全残疾人健康档案，精准标注残疾类别、健康状况、服务需求等信息，为签约服务提供数据支撑；同时协助动员残疾人主动签约，搭建医患沟通桥梁。财政部门做好保障支撑，将签约服务经费纳入财政预算，民政部门统筹养老服务、社会救助等资源，与签约服务形成互补。辅具服务，打造残疾人家庭医生“普惠”版。聚焦残疾人或因意外导致的阶段性肢体损伤对辅助器具的需求，在全县建设共享辅具站点98个，助残就业康复服务驿站9个，配发辅具及康复训练器材1200余件，其中轮椅500余辆。志愿联心，打造家庭医生签约“暖心”版。深挖传统文化资源，将“仁爱”、“礼义”等理念融入家庭医生签约服务全过程。县镇残联、村残协组建“周礼助残志愿服务队”38支，常态化开展“健康敲门”、“爱心陪伴”等活动，利用“助残日、爱耳日、残疾预防日”等时机，组织家庭医生签约团队、镇村残疾人专委、志愿者走上街头，走入残疾人家中，寻医问诊，将健康饮食、糖尿病、高血压等慢病管理，辅助器具使用维护等服务送到残疾人家门口。
网络赋能，形成“一条链”。“码”上服务。设置“二维码”服务模式，残疾人或家属扫描二维码即可在模块中找到相应的糖尿病、高血压、压疮等疾病防治指南或辅具申购子栏目，实现网路文字或视频指导，线上线下共同助力签约工作。“网”上赋能。将“知识讲座”作为签约服务的延伸，由签约团队组织康复专家、家庭医生，围绕常见残疾的居家护理、心理调适、政策解读等主题，开展系列化、专题化的线上线下知识讲座。讲座内容通过签约网络精准推送到微信群和个人手机，有效提升了残疾人及其家庭的健康管理能力和政策知晓率。“链”上康复。在家庭医生签约的过程中，经评估重度需要住院治疗的转介到各医疗机构进行康复治疗或康复锻炼，享受县残联每人每年500元住院或康复补贴；中度的推介到县残疾人自助互助康复服务基地由专业医师进行每周不少于两次的康复锻炼指导；轻度的告知其在各村（社区）卫生室或镇（村）助残就业康复服务驿站进行日常锻炼，初步构建了“签约评估-需求识别-资源对接-服务落地-跟踪随访-能力提升”的闭环式康复服务链，让精准康复的理念真正落到了实处，形成完整的家庭医生签约工作闭环，做到了延“链”，补“链”，强“链”。
2026年，岐山县残联将在省市残联的指导下，在县委县政府的坚强领导下，更加细致的做好残疾人家庭医生签约工作，让每一位残疾人朋友都能沐浴政策暖阳、共享发展荣光，让“周礼之乡”的温度，暖在当下、照亮未来！（供稿：岐山县残联）
责编：杜鹏飞
编辑：时雨
